O médico prescreveu, o plano negou. Essa conta não é sua.
Exames de alto custo, tratamentos modernos e procedimentos específicos são frequentemente negados sob a alegação de "não constar no Rol da ANS" ou "falta de diretriz". A Lei 14.454/2022 mudou isso. Se há indicação médica e comprovação científica, o plano deve pagar.
Analisar Negativa do PlanoVocê paga para ter segurança, não para receber "não".
A Necessidade
Você ou alguém da sua família precisa de um exame complexo (como um PET-CT), um tratamento genético ou uma terapia inovadora. O médico assistente fez o pedido detalhado, explicando que aquilo é fundamental para o diagnóstico ou cura.
A Burocracia
O plano de saúde demora dias para responder e, quando responde, envia uma negativa padrão: "Procedimento não coberto contratualmente" ou "Sem cobertura no Rol da ANS". Eles ignoram a necessidade do paciente e focam apenas na economia da empresa.
A Lei a seu Favor
O contrato de plano de saúde visa garantir a vida. Cláusulas que limitam tratamentos prescritos pelo médico são consideradas abusivas pelo Código de Defesa do Consumidor. Através de uma ação judicial (Obrigação de Fazer), conseguimos reverter a negativa e obrigar o plano a custear o procedimento integralmente.
Negativa do Plano: O que fazer?
Como Funciona o Processo
A Negativa Escrita
Exija a negativa por escrito ou anote o número do protocolo. O plano é obrigado a justificar a recusa em até 24h ou 48h (dependendo do caso).
Relatório Médico
O médico deve fazer um laudo rebatendo a negativa, explicando que aquele tratamento é insubstituível e urgente.
Liminar Judicial
Com esses documentos, entramos com o pedido de liminar. O juiz pode ordenar a liberação do exame ou tratamento imediatamente.
Negativas comuns que revertemos na Justiça:
Exames de Alto Custo
PET-CT oncológico, Ressonâncias complexas, Exames Genéticos (Exoma) e Mapeamentos que o plano nega pelo valor.
Tratamentos Oculares
Injeções intravítreas (Lucentis/Eylia) para degeneração macular, cirurgias de retina e lentes intraoculares importadas.
Doenças Raras
Tratamentos órfãos e terapias que não estão no Rol da ANS, mas possuem eficácia comprovada cientificamente.
Materiais e Próteses
Negativa de stent farmacológico, próteses ortopédicas específicas ou marcapassos, alegando que "existe similar nacional mais barato".
Dr. Carlos Fernando Lopes de Oliveira
OAB/SP 524.997 | OAB/PE 24.469
Mestre em Ciências Jurídicas (UFPB), Especialista em Gestão Empresarial (CEDEPE), Bacharel em Direito (FIR) e Ex-Professor Universitário.
Especialista em combater as abusividades dos planos de saúde, o Dr. Carlos atua para que a tecnologia médica esteja ao alcance do paciente. Ele utiliza a Lei 14.454/22 como ferramenta principal para derrubar as negativas baseadas no Rol da ANS.
"O plano de saúde não pode escolher o tratamento mais barato se o médico indicou o mais eficaz."
Rol da ANS não é regra absoluta.
ADI nº 7.265 - Supremo Tribunal Federal
Decisão com efeito vinculante em todo território nacional
O STF, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7.265, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza taxativa mitigada, ou seja, admitindo exceções apenas quando preenchidos cumulativamente critérios objetivos rigorosos.
Critérios para exceção:
- •Prescrição médica fundamentada
- •Ausência de alternativa terapêutica no rol
- •Comprovação de eficácia baseada em evidências científicas
Requisitos adicionais:
- •Registro na Anvisa
- •Inexistência de negativa expressa da ANS
- •Interpretação conforme a Constituição
Essa decisão, proferida por maioria, conferiu interpretação conforme à Constituição à Lei nº 14.454/2022, equilibrando a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar com a proteção ao direito à saúde, uniformizando a jurisprudência nacional com efeito vinculante e reduzindo a judicialização indiscriminada anteriormente observada.
Perguntas Frequentes
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